Modulo per la donazione

INFO OGGETTO
Con il presente modulo effettuo la donazione per:
1 CONFEZIONE SIRINGHE MONOUSO
Conf. siringhe 1 ml


Valore: 10.55 €
 
DATI PERSONALI
Donazione anonima:
Nome
Cognome
E_mail *
Telefono
Citta
Coordinate Bancarie:

IBAN IT 47 K 06285 24122 CC 0227458985
Codice di sicurezza
CAPTCHA Image Ricarica